Formularz zgłoszenia szkody z polisy AC

    DANE DOTYCZĄCE ZDARZENIA

    Miejsce zdarzenia

    Czy na miejsce została wezwana Policja? *

    Czy strony spisały oświadczenie? *

    Czy w wyniku zdarzenia jakikolwiek uczestnik doznał obrażeń ciała lub poniósł śmierć? *

    Czy w wyniku zdarzenia uszkodzone zostało mienie inne niż pojazd? *

    Rodzaj szkody *

    OPIS ZDARZENIA

    Prosimy o dokładne opisanie okoliczności powstania zdarzenia (przyczyna zdarzenia, sytuacja na drodze, prędkość pojazdów, warunki atmosferyczne, zachowanie uczestników zdarzenia i zakres uszkodzeń). Prosimy również o informację czy pojazd posiadał jakiekolwiek uszkodzenia przed zdarzeniem. *

    DANE DOTYCZĄCE POJAZDU UBEZPIECZONEGO

    OGLĘDZINY POJAZDU

    DANE DOTYCZĄCE OSOBY UBEZPIECZONEJ

    Właściciela pojazdu

    Współwłaściela pojazdu

    Kierowcy pojazdu

    FORMA ODBIORU ODSZKODOWANIA

    ZAŁĄCZANIE DOKUMENTÓW

    Rozmiar pojedynczego załącznika nie może przekraczać 3MB, łącznie załączniki nie mogą przekraczać 25MB. Dopuszczalne typy plików: pdf, jpg, doc, xls, rar, zip, 7z, bmp, png.








    DANE ZGŁASZAJĄCEGO SZKODĘ

    Podanie adresu e-mail oraz numeru telefonu oznacza zgodę na otrzymywanie informacji o dokumentach wymaganych do ustalenia odpowiedzialności Balcia.