Formularz zgłoszenia szkody z polisy OC Sprawcy

    DANE DOTYCZĄCE ZDARZENIA

    Miejsce zdarzenia

    Czy na miejsce została wezwana Policja? *

    Czy strony spisały oświadczenie? *

    Czy w wyniku zdarzenia jakikolwiek uczestnik doznał obrażeń ciała lub poniósł śmierć? *

    Czy w wyniku zdarzenia uszkodzone zostało mienie inne niż pojazd? *

    Czy pojazd był holowany z miejsca zdarzenia? *

    Rodzaj szkody *

    OPIS ZDARZENIA

    Prosimy o dokładne opisanie okoliczności powstania zdarzenia (przyczyna zdarzenia, sytuacja na drodze, prędkość pojazdów, warunki atmosferyczne, zachowanie uczestników zdarzenia i zakres uszkodzeń). Prosimy również o informację czy pojazd posiadał jakiekolwiek uszkodzenia przed zdarzeniem. *

    DANE DOTYCZĄCE SPRAWCY ZDARZENIA

    DANE DOTYCZĄCE POJAZDU POSZKODOWANEGO

    OGLĘDZINY POJAZDU

    DANE DOTYCZĄCE OSOBY POSZKODOWANEJ

    Właściciela pojazdu

    Współwłaściela pojazdu

    Kierowcy pojazdu

    FORMA ODBIORU ODSZKODOWANIA

    99rent Sp. z o.o.

    ul. Połczyńska 10,

    01-378 Warszawa,

    tel. 22 264 40 10, e-mail: zastępcze@99rent.pl

     

    PANEK S.A.

    Al. Jerozolimskie 195 a,

    02-222 Warszawa,

    tel. 505 600 314, e-mail: wynajemoc@panek.eu

    • Umowę, na podstawie której poszkodowany użytkuje pojazd zastępczy,
    • protokół zdawczo-odbiorczy pojazdu zastępczego (jeśli był sporządzany) z zaznaczeniem, jaki
      był jego przebieg w chwili wydania pojazdu, a jaki w chwili zdania pojazdu,
    • umowę cesji wierzytelności (jeśli taką umowę zawarto),
    • fakturę za wynajem pojazdu zastępczego,
    • oświadczenie, czy poszkodowany posiada więcej niż jeden pojazd (w przypadku odpowiedzi
      twierdzącej należy udokumentować, że wszystkie pozostałe pojazdy były użytkowane i nie było
      możliwości korzystania z nich w trakcie naprawy uszkodzonego pojazdu).

    ZAŁĄCZANIE DOKUMENTÓW

    Rozmiar pojedynczego załącznika nie może przekraczać 3MB, łącznie załączniki nie mogą przekraczać 25MB. Dopuszczalne typy plików: pdf, jpg, doc, xls, rar, zip, 7z, bmp, png.








    DANE ZGŁASZAJĄCEGO SZKODĘ

    Podanie adresu e-mail oraz numeru telefonu oznacza zgodę na otrzymywanie informacji o dokumentach wymaganych do ustalenia odpowiedzialności Balcia.