Formularz zgłoszenia szkody majątkowej

    DANE DOTYCZĄCE ZDARZENIA

    Szkoda zgłaszana z *

    Miejsce zdarzenia

    OPIS ZDARZENIA

    Prosimy o dokładne opisanie okoliczności powstania zdarzenia (przyczyna zdarzenia, wykaz mienia uszkodzonego/zniszczonego/utraconego, wartość zakupu I wartość roszczenia każdego z utraconego/uszkodzonego mienia. *

    OGLĘDZINY MIENIA

    DANE WŁAŚCICIELA POLISY

    DANE POSZKODOWANEGO

    Czy w wyniku zdarzenia jakikolwiek uczestnik doznał obrażeń ciała lub poniósł śmierć? *

    Czy o zdarzeniu została poinformowana Policja? *

    Czy o zdarzeniu została poinformowana Straż Pożarna? *

    Czy o zdarzeniu została poinformowana Administracja/Zarządca budynku? *

    FORMA ODBIORU ODSZKODOWANIA

    ZAŁĄCZANIE DOKUMENTÓW

    Rozmiar pojedynczego załącznika nie może przekraczać 3MB, łącznie załączniki nie mogą przekraczać 25MB.
    Dopuszczalne typy plików: pdf, jpg, doc, xls, rar, zip, 7z, bmp, png.







    DANE ZGŁASZAJĄCEGO SZKODĘ