Formularz zgłoszenia szkody na osobie

    DANE DOTYCZĄCE ZDARZENIA

    Miejsce zdarzenia

    DANE DOTYCZĄCE OSOBY UBEZPIECZONEJ

    OPIS ZDARZENIA

    Prosimy o dokładne opisanie okoliczności powstania zdarzenia wraz z opisem doznanego uszczerbku na zdrowiu, udzielonej pierwszej pomocy medycznej oraz leczenia. *

    Czy do szkody doszło na skutek *

    FORMA ODBIORU ODSZKODOWANIA

    ZAŁĄCZANIE DOKUMENTÓW

    Rozmiar pojedynczego załącznika nie może przekraczać 3MB, łącznie załączniki nie mogą przekraczać 25MB. Dopuszczalne typy plików: pdf, jpg, doc, xls, rar, zip, 7z, bmp, png.






    DANE ZGŁASZAJĄCEGO SZKODĘ

    Podanie adresu e-mail oraz numeru telefonu oznacza zgodę na otrzymywanie informacji o dokumentach wymaganych do ustalenia odpowiedzialności Balcia.


    Prosimy mieć na uwadze, że bez udzielenia poniższej zgody Balcia nie może rozpocząć likwidacji szkody.

    Poniższych zgód/upoważnień udziela poszkodowany lub jego przedstawiciel ustawowy:

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych szczególnych kategorii, o których mowa w art. 9 ust. 1 lit. 6 RODO, tj. danych dotyczących mojego zdrowia przez Balcia, w celu wykonania umowy ubezpieczenia, obsługi zgłoszenia i likwidacji szkody.*

    W celu ustalenia prawa do odszkodowania lub świadczenia z ubezpieczenia, a także określenia ich wysokości, upoważniam Balcia do pozyskiwania od wszelkich lekarzy/placówek medycznych, u których/w których byłem leczony/konsultowany informacji o moim stanie zdrowia, w tym wglądu do dokumentacji medycznej, obejmujących zakres wskazany w art. 38 ust. 2 i 3 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej z dnia 11 września 2015 r.*

    Upoważniam Balcia do uzyskania na podstawie art. 38 ust. 8 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej z dnia 11 września 2015 r. od Narodowego Funduszu Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Balcia oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia.*

    Na podstawie art. 26 ust. 1 oraz ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 159 z późn. zm.) niniejszym upoważniam Balcia do wystąpienia do placówek medycznych, w których prowadziłem leczenie o udostępnienie mojej dokumentacji medycznej i jednocześnie udzielam Balcia zgody na pozyskanie tej dokumentacji medycznej.*