Dane dotyczące ubezpieczenia
Wpisz własciwy numer polisy

Dane zgłaszającego

Podaj adres mailowy, na który wyślemy potwierdzenie zgłoszenia zmian.

Dane właściciela pojazdu

Powód wypowiedzenia

Wybierz powód wypowiedzenia umowy.
Wypełnij dane, jeśli chcesz uzyskać zwrot składki:

Dołącz skan lub zdjęcie odstąpienia od umowy

Aby skutecznie odstąpić od umowy ubezpieczenia zawartej na odległość wypełnij i własnoręcznie podpisz nasz wzór - znajdziesz go tutaj.

Wzór

Dodaj załączniki

Dołącz załącznik

Przed wysłaniem formularza zapoznaj się z Obowiązkiem Informacyjnym