Typ zgłoszenia

Dane dotyczące ubezpieczenia
Wpisz własciwy numer polisy

Dane zgłaszającego

Podaj adres mailowy, na który wyślemy potwierdzenie zgłoszenia zmian.

Dane właściciela pojazdu

Dane nabywcy pojazdu

Dane nabywcy pojazdu (Współwłaściciel)

Data sprzedaży samochodu

Godzina sprzedaży pojazdu

Czy zbywca posiadał ubezpieczenie dobrowolne (AC, NNW, Assistance) w Balcia?

Dane do zwrotu przelewem:

Prosimy o załączenie właściwego dokumentu

umowy kupna sprzedaży pojazdu/faktury VAT zakupu/umowy darowizny/aktu dziedziczenia

Dołącz załącznik

Przed wysłaniem formularza zapoznaj się z Obowiązkiem Informacyjnym