Zgłoś sprzedaż auta

Typ zgłoszenia

Kupiłem pojazd z polisą Balcia

Sprzedałem pojazd z polisą Balcia

Dane dotyczące ubezpieczenia

Seria i numer polisy *

Dane zgłaszającego

Pesel *

Imię *

Nazwisko *

Telefon *

E-mail *

Podaj adres mailowy, na który wyślemy potwierdzenie zgłoszenia zmian.

Dane właściciela pojazdu

Osoba prywatna

Firma

PESEL Właściciela pojazdu *

Imię *

Nazwisko *

REGON właściciela pojazdu *

Nazwa firmy *

Dane nabywcy pojazdu

PESEL/REGON Właściciela pojazdu *

Imię *

Nazwisko/Nazwa firmy *

Ulica *

Numer budynku *

Numer lokalu

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Telefon

E-mail

Dane Współwłaściciela

Dane nabywcy pojazdu (Współwłaściciel)

PESEL/REGON Właściciela pojazdu *

Imię *

Nazwisko/Nazwa firmy *

Ulica *

Numer budynku *

Numer lokalu

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Telefon

Data sprzedaży samochodu

Godzina sprzedaży pojazdu

Czy zbywca posiadał ubezpieczenie dobrowolne (AC, NNW, Assistance) w Balcia?

Tak

Nie

Dane do zwrotu przelewem:

Nazwa Banku *

Numer rachunku bankowego *

Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego *

Prosimy o załączenie właściwego dokumentu

umowy kupna sprzedaży pojazdu/faktury VAT zakupu/umowy darowizny/aktu dziedziczenia

Dołącz załącznik

Przed wysłaniem formularza zapoznaj się z Obowiązkiem Informacyjnym

Wyrażam zgodę na przekazywanie dokumentów i informacji związanych z realizacją zgłoszenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym telefonu i e-mail.

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

Wyczyść formularz

Typ zgłoszenia

Dane dotyczące ubezpieczenia Wpisz własciwy numer polisy

Dane zgłaszającego

Dane właściciela pojazdu

Dane nabywcy pojazdu

Dane nabywcy pojazdu (Współwłaściciel)

Data sprzedaży samochodu

Godzina sprzedaży pojazdu

Czy zbywca posiadał ubezpieczenie dobrowolne (AC, NNW, Assistance) w Balcia?

Prosimy o załączenie właściwego dokumentu

Zapisz się do newslettera!

Dane dotyczące ubezpieczenia