Zgłoszenie zdarzenia

UBEZPIECZENIE NW

INFORMACJE O ZDARZENIU

Informacje o zdarzeniu

Data*

Godzina*

Kraj*

Czy powiadomiono policję?

Okoliczności zdarzenia*

Opisz chronologicznie zdarzenie…

DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ (RANNEJ)

Numer PESEL lub numer polisy ubezpieczeniowej*

Imię*

Nazwisko*

E-mail*

Numer telefonu*

KOMU NALEŻY PRZEKAZAĆ ŚWIADCZENIE UBEZPIECZENIOWE W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA ZDARZENIA OBJĘTEGO UBEZPIECZENIEM

Odbiorcą świadczenia jest osoba ubezpieczona (ranna)

PESEL / REGON firmy

Imię i nazwisko / nazwa firmy

Konto bankowe

DOKUMENTY POMOCNICZE

Załącz dokumenty (orzeczenie lekarskie, potwierdzenia wydatków, zaświadczenie o niezdolności do pracy itp.)

Załącz dokumenty

DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Osobą zgłaszającą jest osoba ubezpieczona (ranna)

PESEL*

Imię*

Nazwisko*

Adres*

Numer telefonu*

E-mail*

Przed wysłaniem formularza zapoznaj się z Obowiązkiem Informacyjnym

Zaznacz wszystkie

Wyrażam dobrowolną zgodę na przesłanie mi dokumentów i informacji związanych z obsługą zgłoszonej szkody lub roszczenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym telefonu i e-mail.